一、事件经过
（一）事件前运行工况
2018年8月15日09:49，9号机组负荷280MW， 1号、2号循环水泵运行，凝汽器循环水入口压力0.18 MPa，2号凝结水泵运行，凝汽器水位855mm，0号真空泵运行，汽封压力0.04MPa，真空-0.0894MPa。
（二）事件详细过程
2018年3月16日，河北某热电公司9号机组停止对外供热，供热系统与主机系统隔离，进入保养及检修期；3月21日设备部编制的《六单元热网加热器冲洗方案》（编号:2018SJ-008）完成审批，设备部汽机点检员王某通知检修部汽机专业主管耿某（时任，2018年8月7日调至设备部）可以开始六单元热网加热器检修工作，但是没有交代审批的冲洗方案。
检修部汽机专业主管耿某接到工作任务后，汇报检修部汽机专业主任李某某，根据设备分工安排汽机检修一班负责9号机1号、2号热网加热器检修工作，汽机检修一班办理了“9号机1号、2号热网加热器检修及保养”热机第一种工作票，工作时间为2018年4月14日至9月30日。按照热网加热器检修工艺要求，先对热网加热器进行通风保养，之后准备冲洗工器具。8月10日，检修部汽机专业主管王某（现任）通知汽机一班班长杨某某安排冲洗9号机1号、2号热网加热器。汽机一班班长杨某某组织员工开始布置现场，做冲洗准备。
8月15日8时30分,检修部汽机一班召开班前会,班长杨某某安排9号机热网加热器冲洗工作, 并向工作负责人刘某某（检修工，男，59岁）交待工作当中易发生人身伤害的危险点和安全控制措施。
15日9时，班长杨某某、工作负责人刘某某及2名临时工共同到达9号机12.6米平台热网加热器冲洗现场，进行开工前的准备。此时，9号机负荷280MW，各项参数正常。
15日9时30分，班长杨某某未经运行人员许可，将冲洗水泵水箱水源就近接至9号机真空破坏门注水管排污门上，开启9号机真空破坏门注水管排污门、9号机凝汽器真空破坏手动门注水门，向冲洗泵水箱注水，水箱水位至一半时，班长杨某某关闭上述阀门，随后离开工作现场。工作负责人刘某某带领2名临时工开始冲洗作业，冲洗泵水箱没水时，停止冲洗工作。
15日9时45分，工作负责人刘某某准备向冲洗水泵水箱加水，开启9号机真空破坏门注水管排污门后到水箱处（相距约20米）检查，发现无水流出。
15日9时49分，工作负责人刘某某返回水源处，误将9号机真空破坏门当做补水总门，开启阀门听到有声音后，再次到水箱处检查，发现仍无水流出，此时意识到可能错误操作了阀门，返回水源处查看所开阀门标志牌为9号机真空破坏门，立即将该阀门关闭。
15日9时51分，主控室运行值班员李某某监盘发现9号机真空降低至-0.086MPa，备用真空泵联启，立即查找真空降低原因，并汇报值长降低机组负荷。
15日9时54分，9号机组负荷降至274 MW时，真空-0.080MPa，“低真空”保护动作，机组跳闸。
停机后，检修部汽机专业主任李某某到现场检查时，工作负责人刘某某汇报了开关阀门的情况，李某某立即向在六单元集控室的副总工程师葛某某、生产副总经理刘某进行汇报。生产副总经理刘某了解到是误操作真空破坏门引起的“低真空”保护动作后下令重新启动。
15日10时5分，锅炉点火，机组启动。
15日12时44分，9号机组并网。
二、原因分析
（一）直接原因
工作负责人刘某某未核对设备名称标识，擅自开启挂有“未经允许 禁止操作”警示牌的9号机真空破坏门是造成9号机机组“低真空”保护动作停机的直接原因。
（二）间接原因
在此次作业人员违章操作阀门导致机组非停的过程中，保证安全生产的多道防线被突破，各个关口没有发挥应有的作用，教训深刻，主要有：
1.安全生产意识关。企业安全生产管理不严格，规章制度执行不严肃，还没有全员树立“违章就是事故”的理念，部分员工遵章守纪、安全生产意识不强。检修部汽机检修一班班长杨某某、工作负责人刘某某工作随意，超出工作范围，在未经运行人员同意的情况下，操作运行设备。
2.安全风险辨识关。检修部汽机检修一班班前会开展安全风险辨识形式化，不符合集团公司《岗位作业和环境安全风险辨识与管控指导意见》的要求，在作业前未通过查阅规程、系统图、岗位安全风险告知卡等方式，对该项工作进行安全风险分析，并结合工作任务实际制定具体、全面的控制措施。
3.专业技术培训关。企业没有按照《电业安全工作规程》（GB26164.1-2010）第3.3.2条的规定，对从业人员特别是调整岗位人员进行及时全面岗位培训，工作负责人刘某某由调速班调至检修部汽机检修一班，工作范围从调速专业扩展到整个汽机专业后，专业技术培训不满足实际工作要求，其对当日作业的相关系统不熟悉，对误开真空破坏门的严重后果认识不足。
4.方案编制审批关。设备部编制的《六单元热网加热器冲洗方案》，不符合“三措两案”内容要求，在冲洗工作承担方由外委变更为本企业检修部后，没有对方案中的冲洗设备、冲洗工期、安全措施等要求进行修订，并重新审批。
5.技术方案落实关。《六单元热网加热器冲洗方案》没有下发到班组，设备部、检修部专业技术人员在方案审批后，没有继续跟踪方案发布、学习、执行、落实，失去技术方案对现场作业的指导作用。检修部汽机检修一班没有按照冲洗方案“水源取自零米复水器西侧消防水管”要求进行加热器冲洗作业。
6.作业区域隔离关。9号机热网加热器在12.6米层相对独立，在长时间进行热网加热器保养、冲洗作业期间，没有采取与运行区域隔离的措施，增大现场作业人身、设备安全风险。
7.安全生产警示关。9号机真空破坏门处警示标志、管道名称颜色等不符合集团公司《安全设施标准》的要求，现场悬挂的“未经允许，禁止操作”牌采用A4纸黑色字体打印制成，达不到醒目的警示要求。
8.运行区域管控关。发电部单元长对现场检修作业掌握不全面，巡视检查人员对9号机组运行区域12.6米平台加热器冲洗作业人员、作业设施以及机组周边的环境变化不敏感，巡视检查没有发现现场异常和检修人员扩大工作范围，对运行区域现场管控不到位。
9.过程检查指导关。设备部、检修部有关管理人员对现场工作进度和作业风险不掌握，没有按照《电业安全工作规程》（GB26164.1-2010）第4.5.1条的规定，对检修现场进行及时检查，纠正违章行为，作业现场履行检查职责不到位。
10.现场安全监督关。安监部管理人员对生产现场作业信息掌控不及时，没有开展现场作业安全监督，对作业现场全过程监督不到位。
11.规章制度执行关。企业反违章工作开展不深入，未贯彻落实到各级管理人员和员工，不执行安全生产规章制度、标准、要求的现象普遍存在，反违章责任未真正落实，严重违章行为没有杜绝。
12.安全责任落实关。此次事件的发生，反映出企业各级有关人员的岗位安全责任没有落实到位，日常安全生产疏于管理，制度落实止于墙上不执行、责任落实止于会上不考核，领导责任、技术责任、管理责任、监督责任都未得到有效落实，没有做到安全生产可控在控。
三、暴露问题
（一）企业对特殊时期保证安全稳定工作重视不足
在迎峰度夏保大负荷、落实集团公司贯彻中央有关决策部署视频会议精神和总经理要求的各级确保安全生产稳定的关键时期，没有采取严格控制现场作业、加强现场安全检查频次等强化管控的措施，未持续保持反违章力度，发生作业人员严重违章操作导致机组非停事件。
（二）遵章守纪意识淡薄
员工现场作业随意性大，超出工作范围，在未经运行人员同意的情况下，操作运行设备；工作负责人刘某某无视“未经允许 禁止操作”警示牌，盲目对真空破坏门进行操作，反映出安全生产规章制度对员工约束力不强，员工安全意识、执行规章制度的意识尚未牢固树立，还未养成遵章守纪的良好作业行为习惯。
（三）生产技术管理薄弱
1.设备部制定的《六单元热网加热器冲洗方案》2018年3月21日经过审批后，没有发至检修部汽机检修一班，班组在作业前，不知道该方案，不清楚方案中对作业流程、冲洗水源取水的系统和连接方式的要求。
2.六单元热网加热器冲洗工作承担方由外委变更为本企业检修部后，没有对方案中的冲洗设备、冲洗工期、安全措施等要求进行修订，并重新审批。
3.没有制定六单元热网加热器冲洗工作流程，未对该工作各阶段完成时间提出要求，汽机检修一班办理的工作票期限时间较长（从2018年4月14日至9月30日），有关部门（设备部、检修部、发电部、安监部）对工作进展不清楚，没有深入现场检查安全、技术措施的执行情况，未能发现纠正在作业过程中的违章行为，现场作业失去有效管控。
（四）反违章工作开展不力
2017年，河北公司提出建立“3+1”机制要求，该热电修订了违章积分管理制度，加强了现场违章行为的管控，但各级责任主体仍然存在层层衰减现象，反违章责任未落实，工作不深入，存在盲区。
1.2018年1-7月份，安监部对检修部检查发现的违章是56项，违章积分共49分；检修部对所属11个班组的自查违章积分中，有9个班组是0分（包括汽机检修一班），只有2个班组有违章积分，检查发现的违章是12项，违章积分共9.5分；汽机检修一班只有1项自查违章（为外委人员违章），违章积分是0.5分。
2.企业领导对检修部违章积分长时间处于各生产部门之首，且远远高于其他部门的现象未能给予足够重视，只是将部门主管领导列入负面清单及进行经济处罚，没有深入分析原因，未及时纠偏和采取管控措施，导致员工对规章制度缺乏敬畏之心，执行随意。
3.检修部对本部门及班组反违章责任落实不力，对落实反违章机制存在理解偏差，有关要求的执行流于形式，反违章机制未发挥作用，反映出对反违章工作不重视，这是安全生产基础不牢的重要原因。
（五）基础管理工作不扎实
1.在持续强化“7+1+1”措施落实方面，加强班组建设力度不大，针对性不强，没有突出抓好员工安全意识和安全素质提升，提高员工安全意识和风险识别能力。班组作业前安全风险辨识流于形式，汽机检修一班班前会仅对该项目作业进行了防人身方面的安全交底，且安全交底内容与工作联系不紧密，对执行规章制度、防误动设备等方面的没有预控措施，未起到警示和提醒作用。
2.企业领导未严格按规定每月参加班组班前会和班组安全活动，个别月份存在企业领导参会未发言的现象，对班组管理缺乏有效的检查和指导。
（六）安全风险辨识能力不足
随着企业改革需要，近两年汽机检修进行了两次班组合并，工作负责人刘某某由调速班调至检修部汽机检修一班，工作范围从调速专业扩展到整个汽机专业，对专业知识、设备系统熟悉程度的要求越来越高，技术培训未满足实际工作要求，其对9号机真空破坏门的作用、9号机真空破坏门注水系统了解不多，对误开真空破坏门的严重后果认识不足，风险辨识能力不高。
（七）汲取事故教训不深刻
此次事件与长山热电厂“2•25”较大事故的发生过程极为相似，都是由于检修人员未核对设备名称标识，擅自开启阀门造成的，性质极其恶劣，反映出该热电没有认真汲取“2•25”较大事故的教训，存在“把别人的事故当故事”的问题，没有采取有效措施防止同类事件发生。
（八）隐患排查治理工作不深入
没有按照标准根据输送介质不同，确定不同管道外表面的刷漆颜色，如9号机真空注水管道（除盐水），10号机真空破坏门前空气管道均是是黑色，颜色不对，9、10号机真空破坏门前空气管均没有管道名称、介质流向，9号机真空破坏门处“未经允许，禁止操作”警示标志牌等都不符合要求。制度建设不完善，对于管道颜色没有明确管理部门，对现场管道上没有名称等隐患也没有安排处理。
（九）安全责任落实不到位
在此次作业人员违章操作阀门导致机组非停的过程中，突破保证安全生产的多道关口，涉及到的岗位都没有发挥应有的作用，岗位安全责任不落实，生产管理“宽松软”问题突出，未得到有效整改，持续深化安全生产专项整治工作没有落实到各级岗位。
（十）追责考核力度不足
企业违章积分管理办法中，考核追责标准偏低，对违章者和连带责任人的惩戒力度不够，对各级人员遵章守纪的引导作用不充分。
四、防范措施
（一）开展安全警示教育
将本次事件作为典型案例，在河北公司系统立即开展为期一个月安全警示教育活动。落实集团公司贯彻中央有关决策部署视频会议精神，以及陈飞虎总经理关于各级都要讲政治、顾大局、不分心、不懈怠、确保安全生产稳定方面不出任何问题的要求，各企业组织管理人员参加班组安全日活动，学习会议精神、领导讲话要求和“8·15”内部统计事故的通报，提高干部员工特殊时期保证安全稳定工作重要性的认识，通过剖析典型案例，汲取事故教训，增强“违章就在眼前，事故就在身边”的危机感、紧迫感，牢固树立违章就是事故、隐患就是事故的安全工作理念，旗帜鲜明地全员反违章、除隐患，提高全员遵章守纪意识，促进员工良好作业习惯养成。
（二）加强班组安全风险辨识指导
在安全警示教育活动期间，企业领导班子成员、副总工程师、生产部门主任、副主任及专业管理人员要参加班组班前会，对班组开展安全风险辨识工作进行有针对性的指导。
（三）开展反违章专题讨论
各企业组织生产部门管理人员、生产部门组织班组长、班组长组织员工开展专题讨论，重点讨论：企业、部门、班组反违章工作存在哪些薄弱环节，如何加强企业、部门、班组反违章工作，从哪些环节（关口）可以斩断不安全事件的发生等。
（四）完善反违章机制。
1.河北公司制定印发《关于反违章机制建设的指导意见》，指导和规范各企业反违章工作。
2.各企业组织学习《关于反违章机制建设的指导意见》，深刻理解河北公司反违章机制建设的核心和工作要求，梳理本企业反违章管理制度存在的不足，结合企业实际，修订完善、印发本企业反违章管理制度，并组织实施。
（五）开展同岗位反思活动
各企业领导班子成员和生产系统各级人员，特别是发电部、设备部、维护部、控制部、安全监察部管理人员都要通过学习通报，开展一次反思活动，对照通报中追责岗位的角色，反思应该如何做好本岗位工作，怎样把好各道关口，并撰写不少于1000字的汲取事故教训手写体会，促进履责到位意识提高。企业领导班子成员的体会由安全监察部收齐后，将扫描件发至河北公司安生部邮箱；企业生产系统人员的体会由部门主任审核后，送至企业安全监察部备查。
（六）排查治理同类隐患
系统各企业要对照通报中“十二道失守关口”、“十项暴露问题”，举一反三，排查本企业安全生产管理各个方面存在的漏洞,深化安全生产专项大检查，对排查发现的问题要制定整改方案，限时落实整改措施，消除隐患，降低风险，确保安全生产可控在控，确保后四个月生产安全稳定，实现全年安全目标。
五、责任考核
依据《公司障碍、异常标准及调查统计规定》规定，认定本次事件为一类障碍。根据《大公司安全生产工作奖惩规定》考核标准，对相关部门、责任人考核如下:
1.工作负责人刘某某安全意识薄弱、责任心差、麻痹大意，误开9号机真空破坏门导致机组真空低保护动作掉闸，对本次事件负有主要责任，经济处罚7000元，并下岗三个月；
2.工作班班长杨某某“三讲一落实”执行不到位，危险点分析不全面，在未经运行人员允许的情况下将冲洗水泵水箱水源接至9号机真空破坏门注水管排污门上，对本次事件负有次要责任，经济处罚4000元，并下岗一个月；
3.检修部汽机专业主管王某对本专业技术管理、专业培训等工作负有直接管理责任，对本次事件负主要技术管理责任，经济处罚3000元；
4.检修部汽机专业主管副主任李某某对本部门技术管理、专业培训等工作负有主要管理责任，对本次事件负技术管理责任，经济处罚3000元；
5.检修部主任刘某某作为部门安全生产第一责任人，安全职责履行不到位，隐患排查落实不到位，对本次事件负主要管理责任，经济处罚3000元；
6.检修部支部书记戈某某对员工的思想教育重视程度不够，按照“党政同责，一岗双责”的原则，经济处罚3000元；
7. 设备部点检负责人王某没有安排执行方案、对现场方案措施执行情况以及安全措施执行情况检查指导不到位，对本次事件负技术管理责任，经济处罚3000元；
8. 设备部主任李某某对点检管理不到位，经济处罚2000元；
9. 发电部主任张某某对部门制度建设有遗漏、工作票执行不彻底、重要设备关注度不够有管理责任，经济处罚2000元；
10.安监部区域负责人王某某对现场控制不力，现场巡检不到位，未能及时发现现场的违规现象，对本次事件负监督不到位责任，经济处罚1000元；
11.安监部主任刘某某对本次事件负有安全监督不到位的管理责任，经济处罚2000元；
12.公司总工程师吕某某作为主管生产技术领导，对本次事件负技术管理责任，经济处罚5000元；
13.公司副总经理刘某作为分管安全生产工作的负责人，安全生产、隐患排查、等工作履职不到位，对本次事件负主要领导责任，经济处罚5000元；
14.党委书记郭某某作为公司党委主要领导，按照“党政同责，一岗双责”的原则，经济处罚3000元；
15.公司总经理秦某某作为安全生产第一责任人，对本次事件负领导责任，经济处罚3000元。
附件1：系统图
