一、事件经过
（一）具体时间
2018年11月03日05时22分，某热电厂一拖一机组运行，其中5号燃机负荷230MW、4号汽机负荷101MW，机组总负荷331MW，主蒸汽压力8.36MPa，主蒸汽温度560℃，热网供水流量2650t/h。
（二）事情发现
2018年11月03日05时22分30秒，4号汽机“防进水保护”动作，造成4号汽机跳闸。4号汽机跳闸后，旁路系统动作正常，5号燃机维持运行。
（三）处理过程
05时32分，运行当班值长电话通知当天夜间热工值班人员王某（热工一班副班长），告知4号汽机跳闸。
05时36分，热工一班副班长王某到达现场工程师站，确认4号汽机跳闸的首出信号为“防进水保护”。
05时41分，热工一班副班长王某汇报厂生产值班领导检修部部长温某某，并电话通知热工车间主任王某及相关领导。
06时10分～20分期间，热工车间主任王某、热工车间副主任李某某、热工一班班长张某某陆续到达工程师站。经过查询逻辑与趋势，确认4号汽机“防进水保护”动作导致机组掉闸的原因为4号汽机中压排汽下半汽缸内壁金属温度（A0MAA50CT260）测点的测量值发生跳跃式波动，与4号汽机中压排汽上半气缸内壁金属温度（A0MAB50CT259）的偏差值大于56℃，造成4号汽机防进水保护动作。
图1：4号汽机防进水保护动作时温度趋势曲线
06时35分～07时40分，热工车间主任王某（在工程师站），热工车间副主任李某某（在4号汽机本体侧端子箱处）对波动的测点进行排查，4号汽机中压排汽下半汽缸内壁金属温度（A0MAA50CT260）的接线方式为压接式，在检查接线并活动引线时，发现该测点的数值存在波动的情况。对测点的电阻进行检查，该测点为双支热电偶，测量工作测点与备用测点的内阻均为7.5Ω，进行线路甩线，模拟热电偶断线的工况，逻辑中未触发防进水保护。根据上述信息判断为接线端子处接触不良，导致测量值波动。
07时50分～08时20分，对该系统所有测点进行引线检查，对引线进行打磨，清除氧化层，对接线端子进行检查，通过温度显示值无异常变化趋势判断整个测量回路无接触不良的情况。
08时25分，告知运行值班员，4号汽机中压排汽下半汽缸内壁金属温度（A0MAA50CT260）的缺陷已处理完毕。
期间，07时10分，由于故障原因暂时判断不清，向调度申请伴停5号燃机，07时23分，5号燃机解列。
12时51分，5号燃机并网。
13时58分，4号汽机并网。
二、原因分析
造成4号汽机“防进水保护”动作的主要原因为接线端子处的压接端子接触不良，造成接触电势跳变，使4号汽机中压排汽下半汽缸内壁金属温度（A0MAA50CT260）指示异常。
图2：4号汽机中压排气下半汽缸内壁金属温度连接方式
对该测点的引线进行检查时，拨动接在19端子上的引线，测点的指示值发生波动，在4秒时间内，由279℃波动至192℃，与跳机时的现象一致。
图3：对测点进行线路检查时出现的波动情况
在4号汽机防进水保护的逻辑设置中，使用4号汽机中压排汽下半汽缸内壁金属温度（A0MAA50CT260）测点的测量值与4号汽机中压排汽上半气缸内壁金属温度（A0MAB50CT259）的测量值的差值作为保护条件，当差值高于56℃时，无延时，触发防进水保护动作。
图4：4号汽机防进水保护品质判断逻辑
理论上4号汽机中压排汽下半汽缸内壁金属温度（A0MAA50CT260）的波动值在3秒内由275℃突降至219℃，已满足速率限制条件，应该被逻辑剔除，但实际触发了防进水主保护。
经过实际模拟信号进行试验，得到以下结论：
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如果测点断线，或大幅度波动后恢复至原始值，通过速率限制逻辑与品质判断逻辑可以将该测点的异常值剔除，屏蔽保护条件；
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如果测点显示值波动，超出速率限值后，会在3秒内闭锁，3秒后，如果温度波动值小于限制值，测点恢复显示，但由于此时显示值未变品质坏点，维持在一个异常的温度值上，会触发温差大引起防进水主保护误动。该逻辑动作与4号汽机防进水保护误动时的情况一致。
（一） 直接原因
4号汽机中压排汽下半汽缸内壁金属温度（A0MAA50CT260）测点在中间端子箱内的接线为压接形式，接线端子接触不良且引线轻微氧化，造成测点示值波动，由于测量失真引起“防进水保护”误动是引起4号汽机跳闸的直接原因。
（二）间接原因
4号汽机防进水保护逻辑设置不合理。逻辑中设置了速率限制与品质判断功能块，但该逻辑仅能应对线路断线或干扰跳变的情况，不能避免由于接触电势变化引起测量值失真的工况，也是造成4号汽机跳闸的原因之一。
三、暴露问题
（一）热工人员检修维护不到位。4号汽机于2018.09-10月进行了机组C级检修，在检修过程中由于本体工作安排，4号汽机中压排汽下半汽缸内壁金属温度（A0MAA50CT260）安装在高压缸下层保温层中，未进行保温拆除，故仅在9月28日对引线进行了检查，在线路检查时仅通过拉拽引线确认接触情况，未对测量回路进行系统检查，检修工艺标准不高，对于此类参与主保护的测点的重视程度不足。
（二）隐患排查不到位，该测点及该端子箱内的其余测点采用的均是引线压接的连接方式，长时间工作在环境振动大的区域可能造成引线松动，引起接触电势增大，热工专业在2018年开展了多次隐患排查活动，未能意识到该种线路连接方式可能存在的隐患。
（三）热工专业管理提升活动开展不彻底，热工专业于今年组织对所有主保护进行了梳理，在梳理的过程中，已经意识到该保护为单点保护，但浅显的认为具有速率限制与品质判断功能，能够起到避免误动的作用，在逻辑的传动过程中，仅试验了断线的工况，对“温度波动并保持后仍然保持好点”的情况考虑不足，未能及时发现逻辑中存在的隐患。
四、防范措施
（一）提升思想认识，提升专业管理，强化工作中的执行力，组织全员学习“5.21”、“11.03”非停分析报告，深刻吸取事件教训，杜绝问题的重复发生。
（二）深刻认识当前安全生产的被动形势，继续深入开展隐患排查治理工作，由10个专业组结合“11.03”非停事件的惨痛教训，制定继续深入开展隐患排查治理行动计划。
（三）提升安全生产管理标准，将安全生产管理工作做细做实，强化机组日常维护、检修管理中的各个环节，加强安全管理、技术管理的力度。
（四）加强技术培训，开展技术练兵
从设备系统、装置原理入手，全面学习掌握所有保护、自动装置的逻辑和原理，与现场实际对比进行隐患排查，发现问题立即整改。定期组织生产人员进行专业考试，巩固培训效果。组织全员学习我厂及系统内非停事件汇编，吸取事故教训，对照进行自查整改，消除隐患。
（五）规范热工巡检与检修内容，根据热工管理提升中梳理的清单，对设备进行分级管理，做到将参与到保护与调节的测点、设备作为一级设备加强管理，在检修中全覆盖，对于涉及保护测点的消缺与维护，记录在档案中。
（六）利用机组停备的机会，将3号汽机、4号汽机压接形式的端子排更换为螺丝连接方式的K型热电偶专用补偿端子排，提升测量精度，避免压接引线松动造成温度测量失真。
（七）对3、4号汽机防进水保护逻辑进行优化，根据发现的逻辑问题，与主机厂家、ABB公司、集团科研院联系，制定逻辑优化的方案，对现有逻辑进行优化，避免温度异常波动时造成主保护误动。
（八）结合热工管理提升活动，继续深入开展设备与逻辑隐患排查，制定具体的排查计划，主要针对现场设备及逻辑设置，检查现场存在隐患的点，明确到具体的测点、接线端子。梳理DCS系统中其余使用到品质判断的逻辑，梳理目前DCS系统、TCS系统中存在的单点保护等薄弱环节，形成专项报告，与主机厂家协商优化方案。
五、责任考核
此次非停事件，暴露出某热电厂在安全生产管理上存在诸多问题。安全生产管理有漏洞、隐患排查不彻底、热工专业管理提升活动开展不扎实、技术管理不严谨、制定检修项目不科学、检修工艺标准不高、质量验证流于形式。同时还暴露出我厂对吸取“5.21”非停事件教训不深刻，防控措施落实不到位，根源在于对安全生产的认识不足，没有真正认识到安全生产工作的极端重要性。根据四不放过原则，对有关人员按照《某热电厂安全生产奖惩管理办法》进行从严处理：
（一）设备工程部热工车间主任王某，在组织4号机组检修项目制定过程中存在丢项，对参与主保护的缸温测点重视程度不足，未将4号汽机中压排汽下半汽缸内壁金属温度（A0MAA50CT260）列入检修项目，导致未能及时发现该测点压接引线接触不良，对4号机非停事件负主要责任，依据《股份有限公司北京某热电厂安全生产奖惩管理办法》第二十四条规定，给予王某2000元经济处罚。
（二）设备工程部热工二班班长长赵某某作为一拖一机组设备管理者，对一拖一机组DCS逻辑隐患排查开展不够深入，未能发现防进水保护中速率限制功能块存在的问题。对4号机非停事件负次要责任，依据《股份有限公司北京某热电厂安全生产奖惩管理办法》第二十四条规定，给予赵爱军1000元经济处罚。
（三）设备工程部热工车间副主任李某某，作为热工专业生产管理负责人，对热工专项隐患排查的重视程度不足，未排查出重要单点保护逻辑存在的隐患，技术管理不到位，对4号机非停事件负管理责任，依据《股份有限公司北京某热电厂安全生产奖惩管理办法》第二十四条规定，给予李某某800元经济处罚。
（四）设备工程部部长申某某作为设备工程部安全第一责任人，在隐患排查、检修管理、技术管理等基础管理上不到位，对部门内专业管理不严格，对4号机非停事件负管理责任，依据《大股份有限公司某热电厂安全生产奖惩管理办法》第二十四条规定，给予申某某600元经济处罚。
（五）生产副厂长、总工程师作为厂内分管安全生产的领导对4号机非停事件负领导责任，由人力资源部按照有关要求进行考核。