2018年10月16日，黑龙江某电厂热控检修人员在进行#4机组 (600MW)供热调节阀控制系统维护作业中，无票作业，未采取任何安全措施，造成供热调节阀异常关闭，机组跳闸。现通报下：
一、事件经过
2018年10月16日14时50分，机组负荷270. 68MW,主汽压力9. 49MPa,主汽温度536℃，机组控制系统为协调方式， #1、#2供热调节阀开启，供热系统未投入。机组正常运行中，
热控检修人员在工程师站检查发现，汽轮机导汽管压力测点显示坏质量，随即对测量通道进行调换，并在线修改组态及切换供热调节阀控制系统主从控制器，造成控制器离线。恢复控制器在线状态后，控制器自动初始化供热调节阀的开关指令复归为0，供热调节阀关闭。机组负荷由270.7MW降至160.5MW，汽包水位快速上涨，运行人员立即进行处置，因气压扰动导致热网供气管道#1、#2安全门动作，汽轮机导汽管法兰漏气。16时15分，汽轮机低压缸排汽温度升高至70℃，且有继续上涨趋势，汽轮机导汽管法兰漏气量增大，汽轮机打闸，连跳锅炉、发电机。经处理，10月18日19时03分，#4机组与系统并列。
二、原因分析
(一）直接原因：
热控检修人员无票作业，在线修改#4汽轮机机供热调节阀控制系统导汽管压力测量通道组态后，进行供热调节阀主从控制器切换时，导致主从控制器离线，恢复过程中，主从控制器初始化，供热调节阀关闭，在汽压扰动下，汽轮机导汽管法兰漏气，机组被迫停运。
（二）间接原因
1. 反违章工作不扎实，两票制度执行不严格。热控检修人员在未办理工作票的情况下，擅自进行热控组态修改工作，遵章守纪意识淡薄，也表明反违章工作存在漏洞和薄弱环节。
2, 专业管理不严格。热控工程师站使用管理制度，热控系统组态管理制度等未得到有效执行，人员在热控工程师站从事有关作业存在随意性。
三、暴露问题
(一）安全生产责任制不落实。尤其是车间领导及管理人员的反违章职责落实不到位，对反违章工作抓的不严。
（二）两票三制治理工作不深入，对于此项工作，在班组层面还存在认识不足、执行乏力问題。
(三）专业管理、设备隐患排查治理工作不到位。专业管理制度执行不严格，有关专业人员监督管理工作缺位、把关不严。汽轮机导汽管法兰在汽压扰动下泄漏.其密封件明显存在安全隐患，是设计选型问题，还是材质问題，有关专业应深入追查。
四、处置及要求
(一）事件考核
此次无票作业导致机组非停定性为责任非停。按照公司有关規定.对企业处罚10万元，责令企业逐级落实责任，对责任人员进行考核，考核结果报公司安全环保部备案。
(二）有关要求
1. 严格落实安全生产责任制，强化责任追究。企业要髙度重视安全生产责任制落实工作，建立健全责任追究机制。严格过程考核，确保安全责任层层落实到岗、执行到位。突出抓好反违章责任落实，全员、全方位、全过程、全时段开展好反违章工作，从严查处无票作业违章。
2. 坚持“两票三制”常态化治理。企业分管领导组织、安监部门牵头，全面梳理“两票三制视治理情况，倒查治理不力责任，从严监督考核“两票三制”执行过程中的各类违规违章问题，不断提升“两票三制”治理工作成效。
3.深化隐患排査治理工作。企业各级负责人亲自安排，各级专业技术人员深度参与，深入推进设备安全隐患棑查治理工作，重点排查治理影响重要主辅设备安全运行的隐患，在冬季供热、供电高峰负荷到来之前，集中整改消除一批设备隐患或缺陷，提升设备安全稳定运行能力。
4.强化专业管理工作。生技部门牵头，认真梳理专业管理制度及反事故措施落实情况，一是有关专业管理制变及反事故措施是否传速配备到了应执行的岗位；二是各项专业管理制度反事故措施是否在日常、定期或专项工作中得以执行。加强专业监督考核工作，重点考核检修、运行管理存在的违规违章及反事故措施不落实问题。