一、事件过程
（一）事件前机组及设备运行工况
2018年12月24日，6时00分，2号机组负荷600MW，主蒸汽压力22.88MPa，温度571℃，再热蒸汽压力3.74MPa，温度569℃，燃料量282t/h ，蒸发量1778t/h，给水流量1781t/h，总风量1898t/h, 氧量2.35%，炉膛压力-70Pa，一次风母管压力8.2KPa，A、B、C、D、E、F磨煤机运行，一次风机动叶控制为自动。A、B汽泵运行,电泵备用，CCS、AGC控制投入。
6时01分，2号机组AGC指令持续降负荷至330MW。
（二）事件详细经过
12月24日06时11分，负荷降至560MW，停止A磨煤机运行。06:24分，继续降负荷至440MW，停运F磨煤机运行。锅炉保持B、C、D、E磨煤机运行。
06时24分，运行人员发现B一次风机动叶自动跳为手动，A一次风机动叶在自动控制位，一次风机自动控制仍自动状态，运行人员立即投入B一次风机动叶自动，发现A一次风机电流在82.3A～90A之间波动，动叶在52%～60%之间波动，B一次风机电流波动不大，一次风母管压力在7.0KPa～8.1KPa之间波动，立即解除A、B一次风动叶自动进行手动调整。
06时26分，手动调整A一次风机动叶至65%，电流94A，B一次风机电流98A，动叶52%，A一次风机电流、动叶波动消除，一次风母管压力9.3KPa。
06时26分55秒，根据运行方式手动调整A、B一次风机动叶，降低一次风母管压力至8.9KPa，A一次风机动叶至60%，电流93A，B一次风机电流93A，动叶48%。
06时27分10秒，投入B一次风机动叶自动，A一次风机动叶自动尚未投入，一次风机自动控制未投，发现B一次风机动叶由48%自动关至40%，B一次风机电流由93A降至80.3A，一次风母管压力降至8.3KPa。
06时27分20秒，运行人员为防止两侧一次风机出现抢风现象，立即解除B一次风机动叶自动，手动增加B一次风机动叶至44%，B一次风机电流无变化。手动调整A一次风机动叶由60%至54%，电流从93A降至83.7A，一次风母管压力持续降至6.2KPa。
06时29分49秒，B磨煤机煤量24t/h，入口一次风压由5.6KPa降至4.8KPa，出口风压由0.96 KPa 降至0.38KPa，B磨煤机1、2、4号角火检模拟量到零，C磨煤机煤量34t/h，入口风压5.3 KPa 降至4.73KPa，出口风压由1.32 KPa降至 0.68KPa，C磨煤机火检模拟量整体下降，C4火检开关量消失。
06时30分55秒，B、C、D、E磨煤机相继跳闸，跳闸原因“火检丧失”，锅炉MFT动作，首出“全炉膛灭火”，2号机组跳闸。
07时07分，2号炉点火成功，11时55分，2号机组并网成功。
（三）事件后检查
机组跳闸后，检查各保护动作正常。
（四）处理情况
1.机组MFT动作后，A、B一次风机跳闸，所有磨煤机、给煤机均停，炉前油系统解列，过热器、再热器减温水联锁关闭；
2.汽轮机联锁跳闸，高中压主汽门、调速汽门联锁关闭，各段抽汽逆止门、电动门联锁关闭，汽轮机转速下降，主机交流油泵、高备泵联锁启动正常，油压正常。转速降至1200rpm顶轴油泵联锁启动正常，转速到零，投入盘车；
3.发电机联锁跳闸，有功、无功至零，7520开关跳闸，厂用电源切换至备用电源。
（五）设备损坏和经济损失情况
机组MFT动作导致机组非停，损失电量300万千瓦时。
二、原因分析
（一）运行方面
1.直接原因：本次2号炉跳闸的直接原因是机组持续降负荷过程中， 由于受空预器堵塞影响，一次风机动叶自动跟踪不良的情况下运行人员手动进行调整，在炉膛内部燃烧尚未稳定、一次风压仍有波动的情况下冒然投入B一次风机动叶自动导致B一次风机动叶自动关小（一次风压自动有54.04减至52.04，此时B一次风机自动投入，输出跟随自动开始变化，由于输出收到平衡块(0.01分的积分作用)作用，测量值(B一次风机输出指令)与设定值(风压自动输出)有2%偏差，B一次风机输出往下减，由于此时A一次风机没有投自动，平衡块输出都在B一次风机，导致B一次风机输出一直减少），一次风母管压力降低。同时为防止两侧一次风机出力偏差大而导致抢风现象的发生又盲目将A一次风机动叶关小，导致一次风母管压力大幅降低，运行磨煤机出入口风压随之急剧降低，煤粉无法正常送出，运行中的磨煤机火检失去跳闸，引发锅炉全炉膛灭火。
2.间接原因：由于受2号炉A空预器严重堵塞影响，机组运行过程中自动跟踪不良一次风压母管压力波动较大，运行人员手动干预频繁，导致操作风险增大。
（二）管理方面：
1.发电部管理人员对可能导致锅炉灭火的防范措施制定不全面，对现场存在的异常参数、异常现象重视度不足，听之任之未能制定有效的防范措施。
2.发电部管理人员深入现场工作质量差，未对现场存在的异常运行方式引起重视，对异常工况方式下的磨煤机调整和风烟系统调整存在的隐患未及时发现。
三、暴露问题
1.运行人员异常处理能力不足。运行人员应急处置能力有待提高，在一次风机动叶自动调整出现异常时，手动调整过程中对参数监视不到位，一次风压变化较大时的异常处置能力不足。
2.2号炉空预器堵塞问题日趋严重，未针对异常参数、异常工况制定有效的防范措施。
3.运行人员技术能力薄弱，事故预想和日常培训管理不到位。运行人员及时正确判断故障原因和控制故障程度的能力较弱，操控能力不足，日常培训不到位。
4.防止锅炉灭火的应急演练效果不佳，运行人员在异常工况下处置不当，后备监护不到位。
5.运行人员对运行中可能出现的异常没有做好充足的事故预想，事故处理能力欠缺，锅炉燃烧劣化时没有及时投入油枪助燃。
四、防范措施
1.煤质发生变化时，运行人员及时做好事故预想，严格执行发电部关于煤质恶化的事故预案，及时投入A磨等离子助燃，必要时果断投油稳燃。
动叶的调整以及一次风压波动对锅炉燃烧造成的扰动，掌握一次风机正确操作方法及注意事项；熟知启停磨煤机时一次风压的变化方向， 明确一次风压力的变化对燃烧运行工况的影响；运行人员不断总结经验，掌握风机的调节特性，防止产生过调。
3.机组人员分工不当，异常情况下，启磨时制粉系统的操作及风烟系统的调整等主要操作均由同一副操承担。各值机组人员分工要明确、合理，各司其职。
4.发电部应严格执行岗位职责，明确各岗位职责分工。
5.发电部对本次事故制定并下发防止一次风压母管压力低的防范措施，并组织各值对此次事件进行再分析和讨论，深刻剖析原因，吸取经验教训，防止同类事故重复发生。
6.各值针对本次灭火事件，结合不同工况下《锅炉灭火应急预案演练脚本》，组织开展仿真机培训演练。
五、对事件责任的处理意见
依据《集团公司电力生产事故调查规程》、《集团公司安全生产工作奖惩办法》和《电厂安全生产工作奖惩细则》对此次事故定性为一类障碍。
六、责任考核
依据《电厂安全管理考核标准》落实考核。
1.运行四值副值刘某某，在机组降负荷过程中，一次风压调整不当，对此次事件负主要责任，考核4000元。
2.运行四值主值班员蒋某某，在机组降负荷过程中协调不到位，对此次事件负次要责任，考核2000元。
3.运行四值值长马某某对值内安全生产管理不到位，考核800元。
4.锅炉专业技术管理梁某某对此次事件负专业技术管理不到位责任，考核800元。
3.发电部负责人李某某对此次事件负管理责任，考核500元。
4.公司副总工程师高某某，分管运行工作，对本次事故负运行管理责任，给予300元的经济处罚；
5.公司总工程师徐某某，主管公司技术工作，对本次事故负技术领导责任，给予300元的经济处罚；
6.生产厂长李某某，作为厂里分管生产主要责任人，对本次事故负领导管理责任，给予300元的经济处罚。