一、 事发经过
某月11日08：50生产准备部专工联系做机组供热最低负荷试验，检修公司热工人员对抽汽保护逻辑进行了检查，09：50运行人员投入“低压抽汽投入”按钮后，机组掉闸，首出原因为ETS跳闸，查看机组ETS机柜“DEH跳闸停机”指示灯亮，通过历史数据及现场设备检查，确认逻辑“低压缸进汽压力低”信号低于0.07Mpa，触发逻辑跳机（供热遮断），ETS联跳发电机和MFT。
二、原因分析
“低压缸进汽压力低0.07Mpa”逻辑采用“中低压缸联通管供热蝶阀后蒸汽压力”与“抽汽压力3”两个信号取平均。查看历史趋势，“中低压缸联通管供热蝶阀后蒸汽压力”随负荷一直有变化，210MW左右时显示0.12Mpa，“抽汽压力3”则一直显示-0.04Mpa，两信号取平均值低于0.07Mpa，造成保护动作。现场检查变送器一次门均在微开状态，致使一台变送器无显示（判断没有过汽），生产准备部在“低压抽汽投入”前要求检修检查供热逻辑，但检修人员未发现抽汽压力低条件已具备，即通知试验人员投入“低压抽汽投入”按钮是此次事件发生的主要原因。 三、暴露的问题 1、“抽汽压力3”则一直显示-0.04Mpa，点名描述与实际不符，应为“中低压缸联通管供热蝶阀后蒸汽压力2”，且与“中低压缸联通管供热蝶阀后蒸汽压力”分别在不同画面显示，易造成误判断，未引起运行、检修人员的重视。 2、运行、检修人员对该系统中不带保护投退按钮的强制性保护不清楚，对试验措施要求检查内容未充分落实。 3、DEH设计此保护信号采用模拟量变送器即用于保护又用于调节和监视且采用取均值的方式，存在风险，容易在变送器或DCS卡件故障时造成保护误动。 4、生产准备部在“低压抽汽投入”前要求检修检查供热逻辑，但检修人员未发现抽汽压力低保护条件已具备，即通知试验人员投入“低压抽汽投入”按钮，暴露出检修人员平时缺乏培训对逻辑组态不熟悉。 四、防范措施 1、参加试验人员在试验前应按照技术交底内容严格落实相关要求，确保试验顺利。 2、检修公司修改逻辑，当“供热遮断”有信号时闭锁“低压抽汽投入”按钮投入。 3、检修公司制定培训计划，通过加强培训提高整体技术水平。 4、运行人员加强监视，发现参数不正常及时通知检修；检修公司疏理热控参数，将点名描述不符的要进行修改，同源多值的放在一起显示，并将判断后的数值给予显示。 5、检修公司详查所有保护逻辑，修订《定值表》并下发相关生产部门，重点统计所有带保护的变送器并标明动作值。 6、统计采用模拟量变送器作为主机保护的逻辑，择机改为独立的开关量变送器通过三取二方式实现。