2018年10月4日9时33分，某电厂1号机组C级检修中发生一起承包商施工人员被电弧灼伤事故，造成3名施工人员身体被电弧灼伤。
事故发生后，某集团公司立即发出事故快报，要求各单位汲取事故教训，并组织开展安全大检查和隐患排查治理工作，成立了由集团公司安生部、纪检监察部、人力资源部、工会以及沙角A电厂、某电厂等部门和单位组成的事故调查组。事故调查组当天立即赶赴现场开展事故调查工作，并组织召开事故现场分析会。事故调查组按照依法依规、实事求是原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和笔录、查看照片、询问相关人员，经综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤等情况，认定了事故性质和责任，总结了事故教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生的主要经过
安信检修公司承包某电厂机组日常维护项目，安信检修公司电气二班为驻某电厂长期维护检修班组，日常维护设备范围为某电厂#2、#3机组、500kV开关站的电气一次设备及柴油发电机、蓄电池。
9月28日，某电厂1号机组C级检修期间，安信检修公司电气二班办理“#1机10kV母线A段及其开关检修”工作票许可手续（工作票号：PE061770），工作负责人为张某，项目负责人为某电厂设备管理部电气点检冯某，许可工期至10月06日18:00。办理“#1机3kV母线A段开关检修”工作票许可手续（工作票号：PE061774），工作负责人为徐某，项目负责人某电厂设备管理部电气点检冯某，许可工期至10月06日16:00。开票前，因3kV和10kV开关在同一配电室，冯某同时对两项工作的工作负责人张某和徐某进行安健环技术交底，张某对工作班成员进行安健环技术交底，并口头告知现场带电区域和设备。
9月29日至30日，电气二班主要工作是将11台10kV开关拉出来放在配电室内空余的地方摆放好并进行某扫。
10月1日上午，张某得知10kV母线A段电源进线开关511A已隔离，如是计划将511A开关柜体某扫工作加入至PE061770工作票中，并于10月1日15:00办理了PE061770工作票结束手续。在办理新工作票时，某电厂运行人员告知张某：机组C级检修时检修项目不能将“#1机511A开关检修”和“#1机10kV母线A段及开关检修”项目同时列入同一张工作票。
在不能将511A开关加进同一张工作票后，10月1日15:30,张某再次办理“#1机10kV母线A段及其开关检修”工作票许可手续（工作票号：PE061848），工作负责人为张某，项目负责人为某电厂冯某，工作票上的工作班成员为叶某等共9人，继续进行相关检修工作。
10月1日，完成10kV母线A段及开关的某扫检修工作，经某电厂电气点检验收后，所有负荷开关柜恢复后盖板。
10月2日，进行3kV母线A段及开关的某扫检修工作。
10月3日，10kV母线A段开关面板回装、调整、紧固面板螺丝的工作完成。
经调查，事实上10kV母线开关与3kV母线开关检修两个项目的工作班成员在检修期间共同开展工作。
张某计划10月4日休假。10月3日下班前，安信检修公司电气二班班长林某开要求张某将“#1机10kV母线A段及其开关检修”工作交给徐某负责。由于徐某于10月3日休假，张某把该工作的已完成和未完成的情况通过电话和微信告诉了徐某（张某发给徐某的微信内容：“10kV开关触头没有检查和打凡士林”、“放万用表的塑料盒的螺丝是B段两段母线三个PT的螺丝，另外一个塑料盒的螺丝是10KV A段厂变开关PT的螺丝”），同时张某把现场工具柜钥匙放在了徐某的办公桌面。
10月4日早上，班长林某开询问徐某昨天张某是否已经和她交待过“#1机10kV母线A段及开关检修”工作内容？徐某回答说张某已经和她讲过。随后，林某开安排徐某负责“#1机10kV母线A段及开关检修”项目余下的工作，张某某、黄某、魏某配合。
10月4日9:00左右，林某开安排了陈某、魏某负责#1A工作变换油工作，徐某、黄某负责10kV母线小车开关本体触头某抹和涂凡士林工作。9:30左右，徐某告知黄某继续进行原先的工作，又告知陈某，要求其安排魏某去开关室工作。然后徐某带领张某某、魏某去复装开关柜后盖板。期间，徐某向项目负责人冯某电话报告当天工作开工情况。
徐某安排魏某拆除联络开关051A开关柜后盖板，拆着螺丝时，张某某过来帮忙，拆下来后，魏某把盖板搬到后面靠墙处，张某某就拿来酒精，魏某拿白布涂上酒精准备某洁柜内设备，当时魏某感觉到有像打火机闪电那种感觉的电，赶紧告诉徐某说：“有电！有电！不要搞！”。9：33左右，徐某就叫张某某拿万用表（普通万用表，量程：1kV）过来，然后魏某就退到旁边。张某某手拿万用表，徐某拿红色、黑色的钳子，两人半蹲面对柜内进行测量，魏某在两人后面。随后，造成051A开关出线对地相间短路产生电弧，10kV配电室发出一声巨响。
二、事故现场应急救援处置情况
事发当时在开关室的林某开、黄某看到一股浓烟和火光，有3人（徐某、张某某、魏某）身上着火并大声呼喊。林某开立即找来灭火器给3人灭火，黄某跑出开关室叫陈某打电话报警（报告某电厂消防队及120急救中心）。随后，闻讯赶来的其他工作人员及某电厂消防队员把受伤人员抬到安全区域。
10:10，救护车先后到达现场，立即将3名受伤人员送往东莞市第五人民医院救治。
10月4日下午，徐某、张某某转院至广州中山大学附属第一医院。
10月5日，魏某转院至广州红十字会医院治疗。
（结线图为事故前的状态，开关绿色为分闸状态，红色为合闸状态）
图1：故障位置示意图
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
徐某、张某某两人直接使用普通万用表（量程1000V）对10kV联络开关051A柜内裸露带电的出线侧电缆进行测量，造成短路产生电弧，灼伤人员。
（二）事故间接原因
1.违章作业，擅自扩大工作范围。联络开关051A柜体不在本次检修范围内，且该开关柜后盖板已经按工作票隔离措施贴上“止步，高压危险”警示牌，有“五防”锁头锁定，徐某未经许可擅自安排魏某拆开联络开关051A柜后盖板，导致柜内带电部位裸露。
2.现场作业人员错误使用验电器材。错误使用量程为1000V的普通万用表测量10kV联络开关051A裸露带电的出线侧电缆。不符合某集团《防止发电厂人身伤亡事故十项工作规定》（Q/YD-20504.014-2016）第3.5.2规定：验电时，应戴绝缘手套，必须使用相应电压等级并经检验合格的专用验电器。
图2故障051A联络开关柜图051A联络开关柜后盖板图4事故现场万用表残留
3.违反工作票管理规定，工作负责人变更没有办理变更手续。“#1机10kV母线A段及其开关检修”工作票负责人张某休假，没按规定办理工作票负责人变更手续，仅通过内部工作调整指定已持有工作票（票号PE061774）的徐某代理工作票负责人，违反《发电厂工作票技术规范（Q/YD11202.008-2016）》6.12款“一个工作负责人只能持有一张有效工作票，一个工作负责人不得在同一现场作业期间内担任两个及以上工作任务的工作负责人或工作组成员”以及8.7.4款“工作期间，工作负责人或专职监护人因故短时离开工作地点，应指定胜任者临时代替；工作负责人离开工作地点时间超过两小时，必须办理工作负责人变更手续。离开及返回时均要进行交接。如无胜任者临时代替，则工作人员要临时撤离现场”的规定，导致运行人员及项目经理未及时对新工作负责人再次进行安健环技术交底。且两个工作负责人仅通过电话交接，没有到工作地点进行现场交接，也没有书面交接记录和安全交底记录。
4.工作票隔离措施执行不彻底。电气第一种工作票（PE061848）的安全措施第16项：“#1机10kV A段母线联络小车开关(051A)；在开关柜后盖板上设置围栏，挂‘设备带电’标示牌”，现场只挂了“止步高压危险”警示牌，没有设置围栏；第3大项：补充安全措施及工作地点保留带电部分，没有注明“10kV 1A段母线联络开关（051A）的出线电缆侧带电”。
四、暴露的问题
1.安信检修公司电气二班工作安排混乱。工作负责人随意替换变更，班长林某开明知徐某持有是“#1机3kV母线A段开关检修”工作负责人，依然要求张某将“#1机10kV母线A段及其开关检修”工作交给徐某负责，且没有要求办理工作负责人变更手续，没有要求双方到现场进行工作交接。事故发生前林某开在工作现场，没有及时制止工作负责人违章行为。
2.安信检修公司电气二班班组管理混乱。“#1机10kV母线A段及其开关检修”和“#1机3kV母线A段开关检修”两个项目的工作班成员经常交叉工作，工作班成员同时交替从事多个项目工作。未按要求组织班前会等基础管理工作，未能结合班组实际工作对具体的关键风险点进行交底。对集团公司今年下发的两期人身触电的事故通报学习流于形式，未结合本班组实际工作对照检查，未从中吸取教训。9月30日，安信检修公司组织沙C #1机组C修前的安健环集中培训，电气二班人员没有参加该项培训活动，班组、分部管理人员对培训工作认识不足、重视不够。
3.安信检修公司特种作业持证上岗管理要求不严。张某、徐某、张某某、魏某持低压电工资格证，沙角A电厂通过《关于公布2017年全厂工作票三种人的通知》（沙电A【2017】278号）授予张某、徐某、张某某电气第一种要作票负责人资格，从事高压等级电器设备检修工作，不符合《安全生产法》第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门确定。”违反《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第30号）附件“特种作业目录”1.1款“高压电工作业指对1千伏（kV）及以上的高压电气设备进行运行、维护、安装、检修、改造、施工、调试、试验及绝缘工、器具进行试验的作业。”、1.2款“低压电工作业指对1千伏（kV）以下的低压电器设备进行安装、调试、运行操作、维护、检修、改造施工和试验的作业”。
4.安信检修公司对作业人员的技能培训不到位，使用工具时，没有根据高压、低压设备选用合适的测量工具，直接使用1kV量程的万用表对带电的10kV母线联络开关051A的出线侧电缆进行测量。
5.安信检修公司作业人员安全意识培养不到位，安全意识淡薄，危险工作识别不充分，对危险工作的管控不到位。未发现工作票补充安全措施及工作地点保留带电部分没有注明“10kV 1A段母线联络开关（051A）的出线电缆侧带电”这一重大风险。对“安健环技术交底记录表”中缺漏“工作地点保留带电部分”的风险内容未提出，同时班组对该项工作也未开展风险评估。工作人员拆开装有“五防”锁的设备，在有员工发现疑似有电的情况下，仍然不引起重视，继续冒险测量。
6. 某电厂对现场施工监督管理不严，工作流程不完善。某电厂项目经理冯某仅口头对检修设备附近带电部位有交底，书面安全风险交底不具体，《安健环技术交底记录表》没有对带电部位进行描述。电气二班两个项目工作班成员交叉工作以及工作负责人变更情况监督不严，没有及时制止。项目经理没有在日常开工时间或约定时间到达现场，现场作业人员未等到项目经理到达现场仅电话报告后就开工，接到现场工作人员电话时也未及时制止。
7.某电厂配电室现场门禁系统使用不够规范，存在电厂授权人员进入后没有随手关门的现象，从而导致承包商人员未经授权就可以进入配电室，也导致电厂项目经理未到场，而承包商施工员工就已经先于电厂项目经理进入现场开工。
五、事故性质
经调查确认，事故调查组认为，该起事故是一起生产安全责任事故。
六、防止类似事件发生措施
（一）责令某电厂#1机组C级检修项目立即停工整顿，组织开展隐患排查治理，对所有检修项目工作票安全措施执行、检修安全措施执行、安全风险评估与安全技术交底情况全面检查整改。
（二）各单位要按照《防止发电厂人身伤亡事故十项工作规定》防止触电事故部分逐项对照检查，消除事故隐患。重点以下几点要求：
1.电气设备开关柜的柜前、柜后应有规范、统一、明显的标识，前后名称、编号要一致。6kV（包括10kV、3kV、380V）厂用电工作电源开关柜、备用电源开关柜、联络开关柜、双电源开关柜（包括刀闸柜）等电源开关柜的前后柜门活动部分，应喷涂红色底色、白色文字“电源开关”，必要时研究采用物理隔离的措施。在上述开关（刀闸）工作前，必须首先做好上一级电源和有可能来电的各路电源的停电隔离措施。
2.厂用电室内母线分段部分、母线交叉部分及部分停电检修易误碰有电设备的，应设有明显标志的隔离遮栏或护网，确保工作人员人身安全。
3.办理工作许可手续后，应严格执行《电业安全工作规程》要求，开工后，工作负责人应在工作现场认真履行监护职责。当工作地点分散，监护有困难时，要增设专职监护人，及时制止违章行为。
4.发电厂电气设备进行部分停电检修或新设备安装时，工作许可人应在工作地点四周设置网状围栏，将停电设备与带电设备明显隔开。围栏上每侧都应悬挂“止步，高压危险！”警告牌。
5.在室内高压设备上工作，应在工作地点两旁间隔和对面间隔设置围栏，围栏上和禁止通行的过道上应悬挂“止步，高压危险！”警告牌。
6.在电气设备上进行的工作，严格按照工作票上所列工作项目进行，严禁在工作中擅自扩大工作任务或超范围工作。
（三）加强“两票”规定的学习和培训，加强工作票执行的管理，工作票负责人变化时，必须严格按规定办理变更手续，工作票负责人变更后，工作票许可人及项目经理必须对新工作票负责人进行安健环交底。组织开展为期一年的“两票”执行情况专项督查行动，企业负责人及管理人员按照“一月一票”的原则，对“两票”执行过程的开展专项检查行动，及时发现和整改事故隐患。
（四）系统各单位要全面开展一次防止触电事故专项培训工作，提高员工风险防范意识和避险能力。
（五）各系统单位要对工作票系统的标准工作票、标准操作票、标准隔离证、隔离措施重新梳理、完善，现场确认，同时对现场设备编码、双编号以及设备标识、标志进行核对，查漏补缺。
（六）完善现场作业管理工作流程。每日开工前工作负责人和项目经理双方要到达现场，向所有工作班成员明确当日工作安排、工作范围、工作风险，落实安全风险交底后方可开工，项目经理根据当日工作内容和风险定期现场监督检查，当日工作结束后工作负责人要向项目经理汇报当日工作情况，并制定次日工作计划。
（七）完善《安健环技术交底记录表》，安健环交底需明确关键点、高风险点的内容，对风险点要具体说明，并双方签名确认，确保每一位作业人员安健环技术交底到位。
（八）重新梳理特种作业人员持证上岗情况，严禁杜绝无证作业、超出特种作业资格证许可范围作业。
(来源：火电厂技术联盟)