一、事故经过
2018年12月09日三值白班，跳闸前正常运行状态，10：50分，负荷331MW，供热五抽流量为128t/h，工业抽汽4t/h，煤量147t/h，主给水1126.8t/h，水煤比7.66,小机转速5536r/m，低调门75.4%，小机转速指令88.62，反馈88.28，小机转速在自动，给水主控在手动，TF方式，锅炉主控在手动，汽机主控在自动，燃料主控在手动，主蒸汽温度576.36度。
10:50:42秒 由于锅炉主蒸汽温度576.36度，温度还在上涨，快要超温，主值王培银，10:51:09秒煤量由146.7吨减到142.05吨，增加给水流量至1181.59t/h，反馈1167t/h。
10:52:02秒小机指令93.41反馈90.57，水煤比8.1，转速偏差大。
10:52:05秒汽泵转速自锅炉DCS盘跳到手动，给水流量降为1170t/h。
10:52:06秒主蒸汽汽温超过579度，在锅炉汽水DCS盘手动增加汽泵转速，增加指令至96.01反馈为92.94，给水流量为1194t/h，指令由93.41加到96.01高调最高开到53.44%。
10:52：40秒转速偏差大汽泵跳到汽机MEH盘转速自动，转速为5767r/min。
10:54:57秒手动解到“软手操”，减阀位，10:54:57秒—10:55:48秒减阀位过程中，高调一直在50.1%不降，给水流量一直在1194.6t/h不降，想从软手操切到“转速自动”，投入“锅炉自动”从锅炉调节，投到转速自动时，转速上升至6167r/min，高调由50.18%开到72.35%，锅炉盘汽泵转速指令93.1，反馈为100%，看到转速上升，来不及调节，汽泵已跳闸，首出原因：转速L开关输出，锅炉MFT首出原因:给水泵全停。经热工人员查询汽泵最高转速达到6254r/min。
二、原因分析
1、运行人员在切除小机“软手操”方式后，投入“锅炉自动”时，小机高调门的开度指令瞬间增大，导致小机高调门瞬间开大，造成小机超速事故的发生。
2、为提高汽动给水泵转速，我厂曾修改给水泵汽轮机高调门指令函数，高调门指令函数变动后，当高调门开启，小机在“软手操”控制方式切为“自动”控制时指令会有扰动。此扰动是小机软手操切自动瞬间，小机高调指令突然变大的根本原因。
三、防范措施
1、各值在调整机组负荷时，尽量防止小机高调门开启。责任人：各值值长，时间：长期执行。
2、需要投入小机“软手操”控制方式时应注意小机转速和小机调门的开度。责任人：各值值长，时间：长期执行。
3、运行工况需要解除小机“软手操”控制方式时，应在小机高调门关闭后进行操作。责任人：各值值长，时间：长期执行。
4、生技部协调MEH厂家、小机厂家、商量修改方案，修改MEH控制逻辑中参数，消除更改高调门指令函数对控制回路的影响，保证在任何情况下软手操/自动控制均能无扰切换。责任人：姜林，时间：2019年1月30日前完成。
四、考核
本次汽动给水泵超速跳闸，引发锅炉MFT，造成机组跳闸，构成设备一类障碍，因属设备原因，不予考核。