2021年1月19日，黑龙江发某热电厂在3号电锅炉检修作业过程中发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。目前，事故具体原因正在调查中，现将有关情况通报如下：
一、事故经过及原因
2021年1月19日上午09时10分，在3号电锅炉保护盾检修打开人孔门过程中，人孔门弹开碰到李某头部，后经医院抢救无效死亡。
经初步分析，造成本次事故的直接原因为：3号炉本体人孔门突然弹开，造成机械伤害。间接原因为：风险辨识不到位，现场安全交底不全面，员工安全意识不强。
（非事故现场插图1）
（思考1：暴露的问题每次都是这些，几乎可以复制粘贴，每个人都能说上两句，但每次事故之后换来的是什么？增强意识，加强管理，套话加虚话，如何增强，如何加强很多时候是没有具体行动的。这次事故应该关注为什么人孔门会弹开，作业过程是不是有违章，现场是不是有人玩忽职守，以后怎么办。套话谁都会说，关键看如何落实！）
二、暴露问题
此次事故暴露出黑龙江某电厂贯彻落实安全生产理念不深入，安全责任落实不到位，作业安全措施制定不全面，审批把关不严,“三讲一落实”开展不到位，安全风险辨识、管控不足，日常检修作业管理安全管控不到位，安全生产基础不牢固。
（思考2：电力系统对安全工作要当做一件大事要事来抓、并形成长效的管控监督检查考核机制、只要工作一定办票有切实可行的安全硬措施、形成人机环境措施监督的相匹配、大多违章蛮干都有不遵守安全规程，一定要付出沉痛刮骨伤筋血的代价，因此说，违章不一定酿成大祸、但违章一定会对人造成伤害的，记住吧！）
三、工作要求
各单位要进一步树立安全发展理念，认清安全形势，深刻吸取事故教训，强化日常检修作业安全管控，严格落实集团公司有关防止人身伤亡事故的相关要求，确保安全生产稳定局面。
(一）深刻吸取事故教训，举一反三排查整改
系统各企业要深刻吸取事故教训，制定专项措施，扎实开展厂区事故隐患排查和风险防范各项工作，对于排查发现的各类问题隐患，要落实整改责任人，落实人防、物防、技防措施，提升本质安全水平，严防风险隐患升级导致事故发生。
(二）有效管控安全风险，遏制各类事故发生
各企业要强化红线意识，深刻吸取系统内外人身事故教训，结合当前工作特点，抓好基建、技改项目连续施工管理，抓好防寒、防冻、防火措施落实和交通安全管理。要加强检修、消缺现场安全管理，深化“三讲一落实”，严格作业流程管理，严防抢时间、赶进度导致事故发生，确保岁末年初及春节期间安全稳定。
(三）加强应急能力建设，有效应对突发事件
系统各企业要结合本单位安全生产薄弱环节以及冬季雨雪冰冻等恶劣天气特点，完善各类应急预案，有针对性地组织开展应急演练，备足应急抢险物资，提高突发事件应急能力。要严格落实集团公司值班值守和信息报送相关要求，发生突发事件，及时启动预案，快速响应，防止事态扩大。
（思考3：教训几乎挺多事故快报发的挺快、电力系统的人吸取教训了吗？举一反三了吗？制定措施了吗？超前控制了吗？请尊重施工人员，不出事领导的功劳，一出事就是工人的责任！从来不反思管理体制的问题和员工的激励机制问题！快过年了，希望都安安全全。安全第一，安全第一！）