一、事情经过：
2018年10月18日白班，运行三值当班，值长李某某，机组运行正常，负荷11.7MW，主汽压力8.4MPa，主汽温度533℃，08点40分，集控室运行值班人员听到汽轮发电机本体声音突变、集控室灯光闪烁，机组负荷突变，最高至18MW，紧接着集控室所有电脑、监控画面全部黑屏，锅炉过热器安全阀动作排气。
值长李某某令人就地检查设备，发现汽机已跳闸，转速下降中，立即启动直流油泵，油泵正常启动，现场其他设备全部停运，未见明显异常，安排人员检查上料线未见异常，无正压回火现象，汽包就地水位计无水位显示。热控专业人员赶到现场检查发现，DCS系统服务器在紧急重启状态，但是DCS系统无法正常使用，咨询相关技术人员后从新按正常程序启动后，09：12DCS系统恢复正常（22分钟不能正常运行）。值长令检查复位所有设备，恢复相关设备正常运行。
DCS系统恢复正常运行后生产部副经理成某某和锅炉专工张杨为防止事故扩大，按照规程要求，禁止向锅炉汽包、水冷壁上水，但为了保护尾部烟道管屏，生产部副经理成某某按公司分管生产总经理助理李某某要求通知值长李某某向省煤器、烟冷器上水冷却，11:10启动2号给水泵向省煤器、烟冷器缓慢上水冷却，13：30省煤器满水后，锅炉专工张杨通知值长李某某停止上水。1.1级过热器出口烟温由327℃逐渐下降，16：30温度降至270度。
16：00三值值长李某某交代四值接班人员白班事故经过，并交代加强烟道温度监视，防止烟道发生二次燃烧事件。
16：00运行四值接班后，值长刘某某、锅炉副值郭某某、锅炉副值鄢某某检查烟道温度无异常，16：30运行值长刘某某带领郭某某、鄢某某离开集控室整改班组所属卫生区安全文明问题，17：30回集控室吃饭。期间汽机巡检陈某、电气巡检刘某某在集控室值班。17点45分至19点10分锅炉副值郭某某监视DCS画面锅炉运行参数，19点10分锅炉值班员鄢某某到锅炉DCS监盘发现1.1级过出口烟气温度不显示，调阅参数曲线，发现16点40分温度开始逐渐上升， 18点11分升至500℃，立即汇报当班值长刘某某，刘某某令就地检查二级省煤器，发现人孔门处向外冒烟，汇报锅炉专工及生产部副经理成某某，成某某通知再次检查确认炉前、炉后所有通风口是否关闭严密，确保引风机入口挡板、除尘器进、出口当班、捞渣机水封，进料口处密封、炉本体各人孔门是否封堵严密，确保各处封堵严密，严禁锅炉烟道通风，同时要求继续向省煤器上水冷却。19点35分启动凝结水泵向烟冷器、省煤器上水，因流量较小，19点38分启动2号给水泵上水，上水后1.1过出口烟温出现下降开始波动，至20点50分后，温度开始下降，逐渐恢复至正常烟温。
19日早上7点生产部副经理成某某及锅炉专工张杨现场检查发现一、二级省煤器个别管屏变形严重。
二、原因分析
1、从现象中看，二级省煤器处人孔门在烟温升高时有向外冒烟的现象，说明人孔门有漏风的现象，漏风导致此处堆积飞灰可燃物自燃，是造成此次事故的主要原因。
2、锅炉监盘人员停机期间，对设备的参数监视不到位，尤其是在各级管理人员多次强调、要求、组织学习的情况下，未能落实相关防范措施，未能及时发现温度异常，是此次事故发生扩大的直接原因。
3、机组停运烟道上水冷却后，未能持续上水或及时补水，致使省煤器内水汽蒸发，逐步缺水，缺乏对烟道受热面的冷却，造成管道过热变形,是此次事件发生的次要原因。
4、该发电公司尾部二次燃烧事故在2017年发生后，2018年再次发生此类事故，说明生产部管理粗放，对运行人员疏于管理，日常开展的教育培训、事故预想、应急处理等演练等工作流于形式，导致运行人员疏于监视，是导致此次事故的主要原因。
三、暴露问题
1、锅炉监盘人员停机期间对设备的参数监视不到位，尤其是出过类似事件后，在集团、分公司、项目公司及部门等各级管理人员多次强调、要求、组织学习的情况下，未能落实相关防范措施，未能及时发现温度异常，严重违反运行值班管理制度。
2、定期工作重视不够，反事故措施得不到真正落实。尾部烟道反事故措施未开展。
3、尾部烟道二次燃烧，是典型的《二十五项反措》事故，充分暴露出发电公司对事故的危害性认识不够。
4、生产管理混乱，日常技能培训流于形式，运行人员事故分析、处理能力差，事故情况下慌乱无序。生产人员综合素质亟需尽快提高。
四、防范措施
1、组织所有运行人员进一步深入分析本次事故，吸取事故教训。重点学习电力系统《二十五项反事故措施》和典型电力事故处理，提高运行人员异常事故处理能力。
2、省煤器出、入口烟气温度加装报警装置，烟气温度在高于360℃时，DCS画面显示颜色报警，同时增加报警器声音报警，保证运行人员能够第一时间发现问题。
3、全面排查锅炉漏风，将锅炉漏风彻底进行处理，同时使用石棉绳或者可塑料将锅炉人孔门重新进行密封，防止锅炉漏风，导致飞灰可燃物堆积发生二次燃烧事件。
4、制定员工培训计划，立即对运行人员开展技术培训，重点培训各专业典型运行规程、系统图、集团下发相关技术指导意见，不定期开展反事故演习，不断提高员工的技术水平。
5、认真执行重大操作和异常处置人员到岗到位管理制度，定期进行监督考核，提升生产管理人员到岗到位效率，协助现场处理异常事件。