火情发生后，经公司应急处置人员和阳泉市消防人员的奋力扑救，15时30分#1湿电火情得到控制，18时30分经对脱硫生产区域全面检查，确认无遗留火种。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等有关法律法规，公司成立调查组，组织相关部门负责人，工会、纪委人员参与，对此次火情发生的原因进行深度分析。
一、基本情况
1、机组建设情况
根据国家“上大压小”、节能减排有关政策，公司于阳泉市郊区白泉工业园区建设2×350MW超临界循环流化床热电联产机组，#1、#2机组分别于2016年1月30日、2016年7月15日通过168试运行。
2、设备简介
湿式静电除尘器由壳体、阳极装置、阴极装置、顶部喷淋装置（冲洗装置）、二次冷凝超细雾化装置、热风吹扫装置、高压直流电源组成。通过阴极线针刺（芒刺）电极在高压电源的作用下形成强大的电晕电场使气体电离，烟气中的粉尘、雾滴粒子等经过电场时，获得电子而荷电，荷电粒子被捕集到阳极上，从而达到超低排放效果。
二、火情事件发生经过
4月28日8时55分，设备管理部脱硫首席工程师李冠华，安排脱硫检修班长史维祥，对处于停运状态的#1湿电电场进行空载升压试验工作。
9时00分，脱硫检修班长史维祥通知班组检修专责人刘晓亮，联系维护单位瑞源电力公司脱硫技术员梁立波，共同到脱硫运行控制室进行#1湿电电场空载升压试验工作。
9时10分，发电部脱硫首席工程师李记锁，告知脱硫运行值班员王志芳可以配合检修人员做电场升压试验工作。
9时15分，设备管理部脱硫检修专责人刘晓亮、瑞源电力公司脱硫技术员梁立波到脱硫控制室，告知发电部脱硫运行值班人员王志芳，要求#1湿电四个电场送电做升压试验。
9时26分，脱硫运行值班人员王某依次启动#1湿电四个电场做升压试验，电场二次电压54KV、二次电流1200mA，参数正常，湿电投入运行。王某汇报当值值长张某。
10时30分，设备管理部脱硫检修人员刘某，就地检查#1湿电无异常。
11时00分，脱硫运行值班员监视#1湿电运行参数无异常。
13时00分，脱硫运行值班员监视#1湿电运行参数无异常。
13时34分，发电部主机巡检人员张某，在现场设备巡检过程中发现烟囱冒黑烟，经就地检查，初步判定为#1湿式静电除尘器着火，汇报当值值长张某。
13时39分，脱硫运行值班人员王某，接到值长张某电话，被告知#1湿式静电除尘器着火。王某立即紧停#1湿电四个电场。
13时40分，当值值长张某启动应急预案，随后拨打火警电话119，请求外部救援。
三、应急处理及抢险救援情况
13时41分，脱硫运行值班人员王某依次启动顶部冲洗喷淋电动阀门对四个高压电场进行冲洗喷淋。
13时50分，脱硫运行值班人员王某关闭A、B净烟气档板。
14时，市公安消防支队救援车辆到达着火现场，立即使用高压水枪进行救援灭火。
15时30分，#1湿式静电除尘器火情得到控制。
16时05分，现场检查发现#1吸收塔至湿电烟道膨胀节处冒烟并伴有断断续续明火。消防人员立即进行外部降温灭火。
17时15分，打开除雾器人孔，消防人员使用消防水带对烟道膨胀节喷水进行灭火。
18时30分，现场火情完全得到控制，经全面检查，确证无遗留火种。
四、火情造成的经济损失
经勘验初步判定火情造成#1湿电的阳极管组、阴极丝和吊装框架、整流变压器、部分控制电缆烧损。
五、火情事件的直接原因分析
1、通过现场环境勘验，初步认定引起本次火情的原因为：#1湿式静电除尘器进行空载升压试验，电场工况异常，继而引发此次火情。分析如下：
（1）电场空载升压参数为二次电压54KV、二次电流1200mA，工作状态下每组阴极丝和阳极管之间为电晕放电，在电离空气的过程中会释放出热量，在空载状态下上述热量会产生积累。
（2）在一定热量温度的作用下，导电碳纤维阳极管及其粘合剂等合成材料会分解或析出可燃气体，在空载状态下，会产生上述气体的积聚。
（3）湿式电除尘装置的每组阳极管和阴极丝之间为电晕放电，会有电火花产生。
综上所述，#1湿式电除尘装置进行长时间空载升压试验，存在电火花引燃可燃气体的可能，也存在直接引燃已处于相对高温的可燃阳极管的可能。
2、经调取监控视频和现场勘查，排除人为纵火的可能，排除设备检修过程违规动火作业造成火情的可能。
六、火情事件中暴露的主要问题
1、专业、班组安全技术交底不到位，现场设备监护不到位，对试验项目疏于过程管控
专业在安排布置实验工作时，未认真履行安全技术交底工作，未对班组成员仔细交待试验目的、控制时间、注意事项等。在电场升压试验过程中，班组成员对湿电设备特性不熟悉，现场设备的安全监护不到位，对试验项目的过程没有全程跟踪，未提出具体的试验停运时间。
2、专业技术管理缺失，规程编制不完善
对新工艺、新技术、新材料、新设备，未依据生产设备特性编制详细有效的技术规范，致使规程中存在短缺项，未规定湿电电场升压试验的具体要求、步骤、时间，未明确有关操作流程、监视部位、设备参数和控制要求。
3、班组安全技能培训管理工作不到位，未真正收到实效
未根据人员岗位调整针对性开展人员岗位技能知识的培训教育工作，造成班组员工对管辖设备的认知度不够、重视度不高，未结合现场设备的运行状况，认真了解和掌握管辖设备的属性和特点，危险因素定位不准确，造成设备处于不安全状态。同时日常中未用同类专业设备事故案例对班组成员进行事故处理培训。
4、人员岗位职责、安全职责履行不严，未层层落实到班组
安全责任意识不强。在电场空载升压试验过程中，专业首席、班组长、设备专责工均未分级认真履行各自的岗位职责、安全职责，无人检查确认试验结果和停运时间。专业对试验工作安排不充分，有安排无检点，未把责任层层落实下去，把任务层层交待下去，最终造成设备试验过程中监管缺失。
5、危急事件的应急管理不到位，事故处置章节中未规定湿电着火的处置步骤，值班人员应急处置事故的应变能力低
未编制湿电着火的现场应急处置预案，在湿电发生火情后，事故处置不及时，未在第一时间采取有效的操作措施，减轻和消除危急事件造成的损害和影响。
6、上海中芬新能源投资有限公司：作为湿式电除尘器设备的供货商和技术服务单位，未按照国家机械行业标准的相关条款进行安全防护设施告知。随机说明书中没有明确规定电场空载升压试验时间，也未提供明确的安全试验警示，也未设置报警、保护系统，造成设备试验存在安全隐患，同时湿电阳极板未采用更为可靠和耐高温的不锈钢材质。
七、防范及整改措施
1、开展安全隐患大排查、大整治工作，以班组为基础，重点检查:个人安全意识、责任心；工作作风和方式；日常的安全技能培训；设备存在的缺陷和隐患。坚决杜绝因管理不到位、思想麻痹造成的不安全事件。排查工作要明确具体的责任单位、检查负责人、督查责任人，检查发现的问题，要严格按照“五落实”的要求积极进行整改。
2、重新修订全员岗位职责、安全职责，要求符合日常的工作实际，具备可操作性，并附有责任考核。同时要监督检查人员责任层层落实到位情况，要分工明确、各司其职。
3、认真开展“反三违”督查和《安规》的培训学习工作，避免流于形式，日常检查发现问题，及时进行曝光和考核。专业组织每周进行一次考试，不合格的暂停其工作并送进安全教育室学习。
4、杜绝日常管理存在的死角，认真履行“两票三制”。设备系统的启停均要履行操作票制度，设专人进行监护，要认真记录操作时间。
5、设备检修后的试验，要确定试验目的、操作项目、步骤和试验时间，办理申请单进行逐级审批，同时确定具体的过程执行人、监护人。
6、修订规程中短缺的项目，明确以下内容：“湿电空升在风机运行的条件下做，启动前对极板进行冲洗，排除设备内部接地点，同时验收喷淋系统，确保喷淋系统可靠投运后封闭人孔门。湿电进行空升二次电压控制在40KV以下，每个电场时间控制在1分钟以下，空升结束后再次冲洗。”
7、优化DCS逻辑，设置必要的温度、报警程序和设备保护程序，杜绝由于人为原因造成的设备损坏。
8、开展风险管控工作，结合生产现场实际和设备特性，编制现场应急处置方案，并组织进行培训和演练工作，不足之处及时进行修订。
9、牢固树立“培训不到位是重大安全隐患”的理念，班组立即开展《运规》《检规》的培训考试工作，培训内容必需与工作实际相联系，成绩不合格的停岗继续培训，直到考试合格后方可上岗。
10、加强各级人员责任心，转变思想观念，日常要注重各种专业知识学习，收集同行业发生的各种事故案例，举一反三，查找自身存在的问题和不足。
一、基本情况
1、机组建设情况
根据国家“上大压小”、节能减排有关政策，公司于阳泉市郊区白泉工业园区建设2×350MW超临界循环流化床热电联产机组，#1、#2机组分别于2016年1月30日、2016年7月15日通过168试运行。
2、设备简介
湿式静电除尘器由壳体、阳极装置、阴极装置、顶部喷淋装置（冲洗装置）、二次冷凝超细雾化装置、热风吹扫装置、高压直流电源组成。通过阴极线针刺（芒刺）电极在高压电源的作用下形成强大的电晕电场使气体电离，烟气中的粉尘、雾滴粒子等经过电场时，获得电子而荷电，荷电粒子被捕集到阳极上，从而达到超低排放效果。
二、火情事件发生经过
4月28日8时55分，设备管理部脱硫首席工程师李冠华，安排脱硫检修班长史维祥，对处于停运状态的#1湿电电场进行空载升压试验工作。
9时00分，脱硫检修班长史维祥通知班组检修专责人刘晓亮，联系维护单位瑞源电力公司脱硫技术员梁立波，共同到脱硫运行控制室进行#1湿电电场空载升压试验工作。
9时10分，发电部脱硫首席工程师李记锁，告知脱硫运行值班员王志芳可以配合检修人员做电场升压试验工作。
9时15分，设备管理部脱硫检修专责人刘晓亮、瑞源电力公司脱硫技术员梁立波到脱硫控制室，告知发电部脱硫运行值班人员王志芳，要求#1湿电四个电场送电做升压试验。
9时26分，脱硫运行值班人员王某依次启动#1湿电四个电场做升压试验，电场二次电压54KV、二次电流1200mA，参数正常，湿电投入运行。王某汇报当值值长张某。
10时30分，设备管理部脱硫检修人员刘某，就地检查#1湿电无异常。
11时00分，脱硫运行值班员监视#1湿电运行参数无异常。
13时00分，脱硫运行值班员监视#1湿电运行参数无异常。
13时34分，发电部主机巡检人员张某，在现场设备巡检过程中发现烟囱冒黑烟，经就地检查，初步判定为#1湿式静电除尘器着火，汇报当值值长张某。
13时39分，脱硫运行值班人员王某，接到值长张某电话，被告知#1湿式静电除尘器着火。王某立即紧停#1湿电四个电场。
13时40分，当值值长张某启动应急预案，随后拨打火警电话119，请求外部救援。
三、应急处理及抢险救援情况
13时41分，脱硫运行值班人员王某依次启动顶部冲洗喷淋电动阀门对四个高压电场进行冲洗喷淋。
13时50分，脱硫运行值班人员王某关闭A、B净烟气档板。
14时，市公安消防支队救援车辆到达着火现场，立即使用高压水枪进行救援灭火。
15时30分，#1湿式静电除尘器火情得到控制。
16时05分，现场检查发现#1吸收塔至湿电烟道膨胀节处冒烟并伴有断断续续明火。消防人员立即进行外部降温灭火。
17时15分，打开除雾器人孔，消防人员使用消防水带对烟道膨胀节喷水进行灭火。
18时30分，现场火情完全得到控制，经全面检查，确证无遗留火种。
四、火情造成的经济损失
经勘验初步判定火情造成#1湿电的阳极管组、阴极丝和吊装框架、整流变压器、部分控制电缆烧损。
五、火情事件的直接原因分析
1、通过现场环境勘验，初步认定引起本次火情的原因为：#1湿式静电除尘器进行空载升压试验，电场工况异常，继而引发此次火情。分析如下：
（1）电场空载升压参数为二次电压54KV、二次电流1200mA，工作状态下每组阴极丝和阳极管之间为电晕放电，在电离空气的过程中会释放出热量，在空载状态下上述热量会产生积累。
（2）在一定热量温度的作用下，导电碳纤维阳极管及其粘合剂等合成材料会分解或析出可燃气体，在空载状态下，会产生上述气体的积聚。
（3）湿式电除尘装置的每组阳极管和阴极丝之间为电晕放电，会有电火花产生。
综上所述，#1湿式电除尘装置进行长时间空载升压试验，存在电火花引燃可燃气体的可能，也存在直接引燃已处于相对高温的可燃阳极管的可能。
2、经调取监控视频和现场勘查，排除人为纵火的可能，排除设备检修过程违规动火作业造成火情的可能。
六、火情事件中暴露的主要问题
1、专业、班组安全技术交底不到位，现场设备监护不到位，对试验项目疏于过程管控
专业在安排布置实验工作时，未认真履行安全技术交底工作，未对班组成员仔细交待试验目的、控制时间、注意事项等。在电场升压试验过程中，班组成员对湿电设备特性不熟悉，现场设备的安全监护不到位，对试验项目的过程没有全程跟踪，未提出具体的试验停运时间。
2、专业技术管理缺失，规程编制不完善
对新工艺、新技术、新材料、新设备，未依据生产设备特性编制详细有效的技术规范，致使规程中存在短缺项，未规定湿电电场升压试验的具体要求、步骤、时间，未明确有关操作流程、监视部位、设备参数和控制要求。
3、班组安全技能培训管理工作不到位，未真正收到实效
未根据人员岗位调整针对性开展人员岗位技能知识的培训教育工作，造成班组员工对管辖设备的认知度不够、重视度不高，未结合现场设备的运行状况，认真了解和掌握管辖设备的属性和特点，危险因素定位不准确，造成设备处于不安全状态。同时日常中未用同类专业设备事故案例对班组成员进行事故处理培训。
4、人员岗位职责、安全职责履行不严，未层层落实到班组
安全责任意识不强。在电场空载升压试验过程中，专业首席、班组长、设备专责工均未分级认真履行各自的岗位职责、安全职责，无人检查确认试验结果和停运时间。专业对试验工作安排不充分，有安排无检点，未把责任层层落实下去，把任务层层交待下去，最终造成设备试验过程中监管缺失。
5、危急事件的应急管理不到位，事故处置章节中未规定湿电着火的处置步骤，值班人员应急处置事故的应变能力低
未编制湿电着火的现场应急处置预案，在湿电发生火情后，事故处置不及时，未在第一时间采取有效的操作措施，减轻和消除危急事件造成的损害和影响。
6、上海中芬新能源投资有限公司：作为湿式电除尘器设备的供货商和技术服务单位，未按照国家机械行业标准的相关条款进行安全防护设施告知。随机说明书中没有明确规定电场空载升压试验时间，也未提供明确的安全试验警示，也未设置报警、保护系统，造成设备试验存在安全隐患，同时湿电阳极板未采用更为可靠和耐高温的不锈钢材质。
七、防范及整改措施
1、开展安全隐患大排查、大整治工作，以班组为基础，重点检查:个人安全意识、责任心；工作作风和方式；日常的安全技能培训；设备存在的缺陷和隐患。坚决杜绝因管理不到位、思想麻痹造成的不安全事件。排查工作要明确具体的责任单位、检查负责人、督查责任人，检查发现的问题，要严格按照“五落实”的要求积极进行整改。
2、重新修订全员岗位职责、安全职责，要求符合日常的工作实际，具备可操作性，并附有责任考核。同时要监督检查人员责任层层落实到位情况，要分工明确、各司其职。
3、认真开展“反三违”督查和《安规》的培训学习工作，避免流于形式，日常检查发现问题，及时进行曝光和考核。专业组织每周进行一次考试，不合格的暂停其工作并送进安全教育室学习。
4、杜绝日常管理存在的死角，认真履行“两票三制”。设备系统的启停均要履行操作票制度，设专人进行监护，要认真记录操作时间。
5、设备检修后的试验，要确定试验目的、操作项目、步骤和试验时间，办理申请单进行逐级审批，同时确定具体的过程执行人、监护人。
6、修订规程中短缺的项目，明确以下内容：“湿电空升在风机运行的条件下做，启动前对极板进行冲洗，排除设备内部接地点，同时验收喷淋系统，确保喷淋系统可靠投运后封闭人孔门。湿电进行空升二次电压控制在40KV以下，每个电场时间控制在1分钟以下，空升结束后再次冲洗。”
7、优化DCS逻辑，设置必要的温度、报警程序和设备保护程序，杜绝由于人为原因造成的设备损坏。
8、开展风险管控工作，结合生产现场实际和设备特性，编制现场应急处置方案，并组织进行培训和演练工作，不足之处及时进行修订。
9、牢固树立“培训不到位是重大安全隐患”的理念，班组立即开展《运规》《检规》的培训考试工作，培训内容必需与工作实际相联系，成绩不合格的停岗继续培训，直到考试合格后方可上岗。
10、加强各级人员责任心，转变思想观念，日常要注重各种专业知识学习，收集同行业发生的各种事故案例，举一反三，查找自身存在的问题和不足。