明古鲁发电公司开展“每月一案例”安全事故学习活动，发挥学案例，防范事故机制的实效，根据项目工程进展，学习了《西柏坡电厂冲管灼烫事故》视频案例。
本案例介绍某公司承建的西柏坡电厂施工调试过程中，五号机组在进行锅炉吹管作业时，因消音器管道堵板焊口开裂堵板吹出，造成高温蒸汽直吹向前方约15米的化学水化验室，将已封闭的化学水化验室门窗吹开，高温蒸汽涌入化学水化验室，造成正在化验室值班和调试的11人工作人员中，4人死亡，3人重伤，4人轻伤。消音器在长期使用中，由于热疲劳应力的反复作用，致使“角焊缝”缺陷处产生裂纹源，在运行中裂纹源逐渐扩展为裂纹，裂纹扩展到极限长度，角焊缝瞬间发生断裂，堵板脱开并被蒸汽吹走，致使蒸汽直吹出去，灼烫造成人员伤亡事故。故堵板与筒体角焊缝设计不合理、制造工艺不符合有关标准要求，是事故的主要原因。消音器朝向化水车间，造成人员伤亡扩大化。
明古鲁项目7月份将进行锅炉吹管关键节点施工，吸取西柏坡冲管灼烫事故教训，超前预防，关口前移，对冲管施工方案严格审核，对锅炉冲管所涉及的阀门、管道、消音器等设备从设计、制造、安装、验收等环节执行审查，严格把关。坚守底线思维，强化四个责任体系安全责任落实，固守安全生产防线。
学而不思则罔，思而不学则殆。明古鲁项目将“每月一案例”学习活动与实际工作相结合，做到别人吃堑，我们长智，为项目顺利推进，实现年内“双投”，奠定坚实的安全基础。